Modulistica

Modulistica

Nella sezione è possibile trovare i moduli di domanda forniti dalla Assl di Oristano. I moduli riportati di seguito, in ordine alfabetico, sono in uso presso l'Azienda e possono essere scaricati e utilizzati direttamente dagli utenti.

Assistenza sanitaria transfrontaliera
Format domanda [file.docx]

Cartelle Cliniche ospedale S.Martino Oristano
Modulo richiesta copia cartella clinica [file.pdf]
Modulo delega [file.pdf]
da inviare a cartellecliniche.oristano@atssardegna.it
Info: Tel. 0783 317307

Consultori familiari
Richiesta di astensione anticipata dal lavoro [file.pdf]

Dialisi
Modulo richiesta trattamento emodialitico Ghilarza, Terralba, Oristano [file.pdf]

Endoscopia digestiva
Preparazione per colonscopia PLENVU basso volume
Preparazione per colonscopia CLENSIA basso volume
Preparazione per rettosigmoidoscopia
Consenso colonscopia [file.pdf]
Consenso gastroscopia [file.pdf]
Consenso PEG
Avvertenze, dieta e consigli utili prima della colonscopia [file.pdf]
Delega Ritiro Referti [file.pdf]

Farmacovigilanza e vigilanza sui dispositivi medici

Farmacovigilanza
Segnala online sul sito www.vigifarmaco.it una sospetta reazione avversa
Scheda di segnalazione reazione avversa[file.pdf] da inviare via mail a marisa.pirastu@atssardegna.it o via fax a 0783.317033

Vigilanza sui dispositivi medici
Scheda di incidente o mancato incidente [file.pdf]
Scarica e compila la scheda dal sito Ministero della salute - Sistema di segnalazione per i dispositivi medici
*Il rapporto andrà salvato e e inoltrato alla mail dgfdm@postacert.sanita.it

Guardia medica e guardia medica turistica
Modulo domanda graduatoria ASSL Oristano [file.pdf]
Modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive [file.pdf]
Modulo tabella percorrenze [file.pdf]
Prospetto dati [file.pdf]
Quadro sinottico [file.pdf]

Modulo di domanda guardia turistica 2018.pdf
Modulo di domanda completamento orario guardia turistica 2018.pdf

Ingegneria clinica
Mod. SO-4.a - Richiesta manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria[file.pdf]
Mod. SO-4.b - Richiesta preventivo manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria [file.pdf]

Invalidità civile
Opuscolo ASL invalidità civile [file.pdf]

Medicina interna ospedale "G.P.Delogu" Ghilarza
Carta informativa accoglienza - pag. 1 [file.pdf]Carta informativa accoglienza - pag. 2 [file.pdf]
Questionario gradimento [file.pdf]
Regole buon comportamento visitatori [file.pdf]
Campagna favismo "Fave? No, grazie" [file.pdf]
Numeri utili ambulanze [file.pdf]

Punto Unico di Accesso
Allegati
Richiesta valutazione multidimensionale [file.docx]
Scheda di analisi della domanda clinica [file.pdf]
Informativa e modulo di consenso informato [file.docx]
Scale della patologia principale [file.pdf]
Schede di valutazione [file.pdf]
Svama sociale [file.doc]
Manuale di compilazione CIRS [file.pdf]

Sanità Penitenziaria
Modulo domanda inserimento per incarichi medici di emergenza sanitaria territoriale - P.P.I Massama
Modulo domanda di inserimento in graduatoria aziendale per l’assegnazione di incarichi a tempo determinato per la medicina dei servizi presso gli istituti penitenziari [file.pdf]

Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione
Modulo di reclamo/segnalazione
Segnalazione inconvenienti prodotti alimentari [file.pdf]
Segnalazione inconvenienti acqua potabile
Richiesta inserimento lista esportatori italiani di prodotti ortofrutticoli in Russia [file.pdf]
Comunicazione materiali ed oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA)
D.Lg 32_2021_ Tariffe forfettarie annue_modulo dichiarazione sostitutiva
Domanda per esame abilitazione alla vendita - somministrazione funghi freschi
Richiesta certificato non commerciabilità
Richiesta certificazione idoneità acqua attività non produttive
Richiesta certificazione sanitaria esportazione alimenti
Richiesta controllo funghi per vendita e somministrazione
Richiesta rilascio certificato abilitazione vendita fitosanitari
Richiesta rinnovo certificato abilitazione vendita fitosanitari
Richiesta sopralluogo preventivo verifica requisiti igienico sanitari
Richiesta valutazione capitolato d'appalto ristorazione collettiva
Richiesta valutazione tabella dietetica per ristorazione collettiva

Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro

Servizio
Detr. Fisc. 449 - 97 [file.pdf]

Sanitaria
Allegato 1A fac-simile richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti [file.pdf]
Richiesta libretto tirocinio GVR [file.pdf]
Ricorso avverso il giudizio di idoneità del Medico competente art. 41 [file.pdf]

Tecnica
Comunicazione dismissione vendita attrezzatura di sollevamento [file.pdf]
Deroga all'impiego locali seminterrati interrati [file.pdf]
Deroga locali con altezza insufficiente [file.pdf]
Dichiarazione di Corretto Montaggio dell’apparecchio di Sollevamento [file.pdf]
Dichiarazione di Idoneità del Piano di Appoggio o Scorrimento [file.pdf]
Dichiarazione di Montaggio radiocomando [file.pdf]
GVR - Richiesta verifica periodica App. Pressione_02-02-17 [file.pdf]
Registro di controllo attrezzature [file.pdf]
Richiesta Copia Conforme documenti_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta di sopralluogo per accertamento tirocinio pratico aspiranti conduttori GVR [file.pdf]
Richiesta Omologazione imp. elettrici pericolo Esplosione 02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento di tipo fisso e trasferibili cose_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento mobili cose-persone_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica idroestrattori [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 30kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 100kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica impianti di terra 02-02-17mod [file.pdf]
Notifica preliminare [file.pdf]
Scheda tecnica di autonotifica art. 67 81 2008[file.pdf]
Verifica trimestrale Funi e catene [file.pdf]
Modulo di trasmissione dichiarazione di conformità [file.pdf]

Malattie professionali
Breviario [file.pdf]
Documentazione informativa [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii.[file.pdf]
Modulo Referto ex art 365 c.p.[file.pdf]
Modulo Referto ex art. 365 c.p. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 [file.pdf]

Servizi Personale
Circolare autorizzazione uso mezzo proprio [file.pdf]
Tabella di liquidazione delle indennità di missione e rimborso spese - all. Circ. autorizz. uso mezzo proprio [file.doc]
Circolare fruizione ferie residue prima della cessazione del rapporto di lavoro [file.pdf]

Servizi Veterinari

Servizio Anagrafe canina e randagismo
Modulistica Anagrafe canina e randagismo
Modulo richiesta microchip
Modulo cessione compravendita animale d'affezione
Modulo notifica di furto o smarrimento animale d'affezione
Modulo denuncia di morte animale d'affezione
Modulo cambio di residenza animale d'affezione
Modulo delega
Modulo richiesta di anagrafatura animale d'affezione
Modulo richiesta passaporto animale d'affezione
Modulo scheda avvenuta microchippatura animale d'affezione
Procedura operativa: attività di sterilizzazione di gatti liberi facenti parte di colonie feline
Procedura [file.pdf]
Richiesta di sterilizzazione chirurgica di gatti appartenenti a colonia [file.pdf]
Richiesta di sterilizzazione chirurgica di gatti appartenenti a colonia - formato editabile [file.rtf]
Scheda anagrafica [file.pdf]
Scheda anagrafica - formato editabile [file.xls]

Servizio Igiene degli Allevamenti e Produzioni Zootecniche
Modulo iscrizione corso trasporto animali vivi [file.pdf] - versione non modificabile
Modulo di iscrizione corso trasporto animali vivi [file.docx] - versione modificabile
Richiesta di vidimazione del registro dei farmaci [file.pdf]
Manifestazione d’interesse corso per proprietari di cani [file.pdf]
Modulo richiesta registro stupefacenti [file.pdf]
Regolamento (UE) n. 5762013 Art. 7, Art. 11, Art. 12 [file.pdf]

Servizio Sanità animale
All. 2 accesso formale (agg. 27.05.22)
Atto di delega (agg. 27.05.22)
Cartello identificativo apiario (agg. 27.05.22)
Censimento suini al 31 marzo (agg. 27.05.22)
Censimento apiari e alveari (agg. 19.05.22)
Comunicazione esercizio caccia al cinghiale - Allegato 3 pag. 1
Conferimento delega BDN alla ASL (agg. 27.05.22)
Denuncia malattie Veterinari L.P. e Allevatori (agg. 04.05.2022)
Dichiarazione animali morti (agg. 27.05.22)
Dichiarazione chiusura allevamento da parte dell'allevatore (agg. 27.05.22)
Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (agg. 27.05.22)
Documento commerciale trasporto SOA 05.11.2013
Modello 12 denuncia trattamenti immunizzanti (agg. 27.05.22)
Notifica apertura allevamento api (agg. 27.05.22)
Notifica apertura allevamento avicoli (agg. 19.05.22)
Notifica apertura allevamento bovino (agg. 27.05.22)
Notifica apertura allevamento ovino caprino (agg. 27.05.22)
Registro carico e scarico suini (agg. 27.05.22)
Revoca delega BDN da parte dell'allevatore (agg. 27.05.22)
Richiesta certificati (agg. 27.05.22)
Richiesta identificativi per ovicaprini bovini (agg. 05.02.2020)
Richiesta identificativi per suini (agg. 27.05.22)
Richiesta inserimento riproduttori suini in BDN (agg. 27.05.22)
Richiesta iscrizione capi bovini in BDN (agg. 27.05.22)
Richiesta registrazione capi in BDN (agg. 27.05.22)
Richiesta test Anemia Infettiva Equina (agg. 03.05.22)
Scritti difensivi e richiesta di audizione (agg. 27.05.22)

Specialistica ambulatoriale
Domanda di inclusione in graduatoria annuale_Allegato A [file.pdf]
Autocertificazione informativa_Allegato B [file.pdf]
Domanda di partecipazione ai turni disponibili [file.pdf]
Accettazione priorità ore pubblicate [file.pdf]

Ufficio Protesi e Ausili
Modulo domanda assistenza protesica
Modulo domanda contributo economico per pazienti con alopecia da chemioterapia
Modulo richiesta contributo per modifica autovettura in favore di soggetti disabili titolari di
patente di guida speciale

Ufficio Ricoveri Extra - Regione/esteri
Modulo richiesta autorizzazione
Modulo autocertificazione
Modulo richiesta rimborso extraregione
Modulo richiesta anticipazione spese viaggi e soggiorno
Modulo richiesta rimborso spese viaggi a conguaglio
Modulo richiesta rimborso per urgenza
Modulo richiesta rimborso a posteriori per urgenza