“MODELLO A”

PROSPETTO OFFERTA ECONOMICA

Oggetto:	Offerta economica per l’ “Allestimento, chiavi in mano del servizio di radiologia del P.O. S. Martino comprensivo di fornitura di attrezzature medicali e lavori edili ed impiantistici.”

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________, ai fini della partecipazione alla gara di cui in oggetto, presenta la propria migliore offerta economica come sotto specificato:

Voce | Prezzo offerto in cifre | Prezzo offerto in lettere
A | Importo forniture | _________________,____ € | ____________________________________,____€

a1

TAC
Come da configurazione di cui all’
art. 13-punto 3-punto 3 
del disciplinare tecnico

_________________,____ €

____________________________________,____€

a2

RMN
Come da configurazione di cui all’
art. 13-punto 3-punto 3
del disciplinare tecnico

_________________,____ €

____________________________________,____€

a3

DR-R
Come da configurazione di cui all’
art. 13-punto 3-punto 3
del disciplinare tecnico

_________________,____ €

____________________________________,___€

a4

DR-T
Come da configurazione di cui all’
art. 13-punto 3-punto 3
del disciplinare tecnico

_________________,____ €

____________________________________,___€

a5

DR-P
Come da configurazione di cui all’
art. 13-punto 3-punto 3
del disciplinare tecnico

_________________,____ €

____________________________________,___€

A (a1+a2+a3+a4+a5) | _________________,____ € | ____________________________________,____€
B | Importo lavori | _________________,____ € | ____________________________________,____€
b1 | OG1 | _________________,____ € | ____________________________________,____€
b2 | OS 28 | _________________,____ € | ____________________________________,____€
b3 | OS 30 | _________________,____ € | ____________________________________,___€
B (b1+b2+b3) | _________________,____ € | ____________________________________,____€
C | Sicurezza lavori importo non ribassabile | 8.480,41 € | ottomilaquattrocentoottanta,41 €
D | (A+B+C) | _________________,____ € | ____________________________________,____€
E | (D-C) | _________________,____ € | ____________________________________,____€

Il prezzo offerto è inteso omnicomprensivo di tutto quanto previsto dal capitolato speciale d’appalto e quanto identificato nel disciplinare tecnico.

*IL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B.1 Ai sensi dell’art. 87, comma 2 e comma 4 del D.Lgs. 163/2006 e art. 8 del Capitolato Speciale d’Appalto, la Ditta deve esplicitare le relative voci di prezzo che concorrono a formare l’importo complessivo offerto in sede di gara.

N.B.2 La presente offerta va resa su carta da bollo e con firma per esteso, ai sensi di legge:
•	dal titolare per le imprese individuali;
•	dall’amministratore o da chi rappresenta la società
in caso di R.T.I. la dichiarazione va resa dal mandatario e da ciascun mandante

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

	Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________, ai fini dell’ art. 11 del Disciplinare Tecnico presenta la propria migliore proposta economica per il contratto di manutenzione full-risk post garanzia della durata di 6 anni come sotto specificato:

Voce | Canone annuo di manutenzione (IVA esclusa)
A | Apparecchio |

a1

TAC
o

_________________,____ €

a2 | RMN | _________________,____ €
a3 | DR-R | _________________,____ €
a4 | DR-T | _________________,____ €
a5 | DR-P | _________________,____ €
N.B. Gli importi dei canoni annui di manutenzione non verranno tenuti in considerazione al fine del calcolo del punteggio relativo all’offerta economica.
IL LEGALE RAPPRESENTANTE

 “MODELLO B”

VERBALE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO
Gara d’appalto per l’ “Allestimento, chiavi in mano del servizio di radiologia del P.O. S. Martino comprensivo di fornitura di attrezzature medicali e lavori edili ed impiantistici.”

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________, ai fini della partecipazione alla  gara di cui in oggetto, 
DICHIARA
di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme e condizioni riportate nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti;
•	di aver controllato in sito durante il sopralluogo obbligatorio tutte le caratteristiche dei locali, i percorsi e lo stato di viabilità in genere, al fine di tenerne conto nella previsione dei lavori e/o della fornitura e per procedere alla  perfetta esecuzione degli stessi;
•	di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla determinazione dell’offerta, e di aver tenuto conto nella formulazione della stessa, anche di ogni eventuale aumento dei costi che potrà intervenire nel periodo della fornitura per qualsiasi causa;
•	di ritenere, pertanto pienamente remunerativa l’offerta formulata;
•	di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo, debitamente compilato e controfirmato, costituirà condizione necessaria per l'ammissione alla  gara ed equivarrà ad attestazione di avvenuta presa visione e di accettazione di tutte le norme e tutte le condizioni riportate nel Capitolato Generale per la fornitura di beni e servizi, nel Capitolato Speciale e negli atti di gara tutti;
•	che, in caso di aggiudicazione, presenterà tutta la documentazione richiesta da codesta Spettabile Amministrazione e prevista per l’aggiudicatario nel Capitolato Speciale;

	*In fede
	(Firma del legale rappresentante)

Attestazione di avvenuto sopralluogo in data _________________ alla presenza di _____________________________ incaricato per l’ASL n° 5.

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

“MODELLO C”

DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO

Dichiarazione di subappalto per l’ “Allestimento, chiavi in mano del servizio di radiologia del P.O. S. Martino comprensivo di fornitura di attrezzature medicali e lavori edili ed impiantistici.”

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________, ai fini della partecipazione alla  gara di cui in oggetto, consapevole che la ASL 5  applicherà la disciplina del subappalto sulla base dell’attuale legislazione (art. 118 del D.lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e D.P.R. 34/2000) e sulla base di quanto definito dall’art. 58 della LR 7 agosto 2007 n. 5.

DICHIARA
•	di voler subappaltare nel limite di legge le opere/impianti relative a
1.	________________________________
2.	________________________________
3.	________________________________
4.	________________________________
5.	________________________________
6.	________________________________
7.	________________________________
8.	________________________________

•	di essere consapevole che le precedenti dichiarazioni necessitano di una precisa autorizzazione della ASL 5  
•	di essere consapevole che la ASL 5  non procederà al pagamento diretto dei subappaltatori, ma che lo stesso dovrà essere effettuato dall’aggiudicatario
•	di essere consapevole di dover trasmettere entro 20 giorni da ogni pagamento copia delle fatture quietanzate dei subappaltatori e subfornitori

	In fede
	*(Firma del legale rappresentante)

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

“MODELLO D”

DICHIARAZIONE ai sensi dell’art. 1341 c.c.

Oggetto:	Dichiarazione ai sensi dell’art. 1341 c.c. per l’ “Allestimento, chiavi in mano del servizio di radiologia del P.O. S. Martino comprensivo di fornitura di attrezzature medicali e lavori edili ed impiantistici.”

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________il__________, residente a ___________________________ in via_____________________________n.___, nella sua qualità di_______________________________ della ditta ______________________________ con sede legale in______________________________________________ CF/P.IVA ______________________________,

DICHIARA
	
•	a norma dell’art. 1341 c.c. di aver particolarmente considerato nella formulazione della propria offerta tecnico economica espressamente quanto disposto dai seguenti articoli, 2,4,10,11,19,24,30,38,39,43,44,47,48 del Capitolato Speciale d’Appalto.

	In fede
	*(Firma del legale rappresentante)

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.

“MODELLO E”

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

All’A.S.L. N. 5 ORISTANO
Via G. Carducci n. 35
09170 ORISTANO

Procedura aperta per l’ “Allestimento, chiavi in mano del servizio di radiologia del P.O. S. Martino comprensivo di fornitura di attrezzature medicali e lavori edili ed impiantistici.”

In riferimento alla gara in oggetto la sottoscritta:

Ditta.............................................................................................…………………………………..….
con sede legale nel Comune di ………………………..…….…………….. prov.....................  via/p.zza …...............…………………………………..…….........................................………….…..
codice fiscale ................................ …..……………………………………………………………….
partita I.V.A.............................................................................................................………………......
nella persona del Legale Rappresentante : .....................................................……………...................
nato (luogo e data di nascita): …………..............…….………………………………….……………
residente nel Comune di …………………….....................…………….………. prov.. …………..…
via/p.zza ...................................………………………………………………….………….................

Indirizzo presso il quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni in merito alla gara:

via/p.zza  …………..............…………………………………..……...........................................…….
c.a.p. ......................... Comune di ………………………………………..............prov.  ………...…..
telefono n. ..........................................…………………......fax n. .......................................................

presenta istanza di  partecipazione alla gara in oggetto .

        Il sottoscritto, in nome e per conto della Ditta partecipante, consapevole della responsabilità penale che assume in caso di mendace dichiarazione, ai sensi del D.P.R.           n. 445/2000, ovvero secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, sotto la propria responsabilità,
 
DICHIARA

•	che il Legale Rappresentante è il soggetto indicato nell’intestazione della presente dichiarazione;
•	che, nei propri confronti e, avendone piena conoscenza, e nei confronti di tutte le persone componenti l’organo di amministrazione non sono mai state pronunciate condanne, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari;
•	che, nei propri confronti e, avendone piena conoscenza, nei confronti di tutte le persone componenti l’organo di amministrazione non sono mai state pronunciate condanne, per le quali abbiano beneficiato della non menzione;

I)	in relazione ai requisiti di ordine generale ai sensi dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, così come indicato alle lettere a) b) c) d) e) f) g) h) l) m) dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche e integrazioni e, pertanto, di non essere soggetti:

a)	che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	nei cui confronti è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
(l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società);
c)	nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; altresì, condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18; 
(l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta d’impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del Codice di Procedura Penale);
d)	che hanno violato il divieto d’intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f)	che, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalLa ASL 5 che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell’esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
g)	che hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)	che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)	che non presentino la certificazione di cui all’articolo 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2;
m)	nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

II)	che non esistono rapporti di collegamento e/o controllo, determinati secondo i criteri di cui all’art. 2359 del c.c., con altre imprese che hanno presentato richiesta di partecipare alla gara, che comunque imprese collegate e/o controllate non presenteranno medesima domanda, che l’offerta è formulata esclusivamente per proprio conto, senza alcuna forma di collegamento (di diritto o di fatto) con altre imprese partecipanti alla procedura di gara;
III)	espressamente di essere in regola con le norme e le procedure previste dalla Legge n. 68/99, che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

IV)	che, al fine dei requisiti di idoneità professionale, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39 comma 1, del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., l’impresa è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura competente per territorio, per prestazioni nel settore oggetto di gara con il N. .............…….……………….......... del Comune di .............................................…………………………………………………………………………..; 
(in caso di cittadino di altro Stato membro non residente in Italia indicare l’iscrizione al Registro professionale o commerciale, secondo la legislazione vigente nello Stato estero di residenza, ai sensi di quanto disposto dall’art. 39, commi 2 e 3, D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., ……………………………………………………………………......................................................);

V)	in relazione alla capacità economico–finanziaria, ex art. 41, D. Lgs. n. 163/2006:

a)	ai sensi di quanto stabilito all’art. 41, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 si dichiara che il fatturato globale dell’impresa nei tre esercizi di seguito elencati è stato pari a :

anno 2005..........................................................
anno 2006..........................................................
anno 2007..........................................................

b)	ai sensi di quanto stabilito all’art. 41, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 si dichiara che il fatturato relativo all’oggetto dell’appalto dell’impresa nei tre esercizi di seguito elencati è stato pari a :

anno 2005..........................................................
anno 2006..........................................................
anno 2007..........................................................

VI) in relazione alla capacità tecnica e professionale, di cui all’art. 42 del D.lgs. n° 163/2006 e ss.mm.ii.:

a) ai sensi di quanto stabilito dall’art. 42, comma 1, lett. a) del D.lgs N° 163/2006, si dichiara che l’elenco dei principali contratti eseguiti negli esercizi finanziari 2005/2006/2007 nel settore oggetto di gara, con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati è quello risultante dal prospetto allegato alla presente dichiarazione;

VII) di essere qualificato ai sensi della legge regionale n. 14 del 2002  e s.m.i. o ai sensi della normativa statale in materia di essere in possesso della relativa attestazione SOA (OG1 classifica II, OS28 classifica I, OS30 classifica I)

VIII)  di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste dal Capitolato e suoi allegati.
        Il sottoscritto dichiara di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati.
        Il sottoscritto appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili assunte in caso di dichiarazioni false o incomplete, altresì, consapevole che l’Azienda U.S.L. effettuerà i dovuti controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, acquisendo la relativa documentazione secondo la legislazione vigente.
       Il sottoscritto attesta, infine, il possesso dei requisiti mediante la presente dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, allegando la documentazione richiesta.

………………….., lì ……………………….

*IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(timbro e sottoscrizione in originale)
…………………………………………..……

* La firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento d’identità in corso di validità.