Modulistica

Modulistica
Nella sezione è possibile trovare i moduli di domanda forniti dalla Assl di Oristano. I moduli riportati di seguito, in ordine alfabetico, sono in uso presso l'Azienda e possono essere scaricati e utilizzati direttamente dagli utenti.


Consultori familiari
Richiesta di astensione anticipata dal lavoro [file.pdf]

Dialisi
Modulo richiesta trattamento emodialitico Ghilarza, Terralba, Oristano [file.pdf]

Endoscopia digestiva
Preparazione colonscopia CITRAFLEE - PICOPREP
Preparazione colonscopia LOVOL-ESSE
Preparazione colonscopia MOVIPREP
Preparazione colonscopia SELG ESSE
Preparazione per rettosigmoidoscopia
Consenso Colonscopia
Consenso ERCP
Consenso Gastroscopia
Consenso PEG
Avvertenze, dieta e consigli utili prima della colonscopia
Delega Ritiro Referti

Farmacovigilanza e vigilanza sui dispositivi medici
Farmacovigilanza
Segnala online sul sito www.vigifarmaco.it una sospetta reazione avversa
Scheda unica segnalazione sospetta reazione avversa - per cittadini [file.pdf]
Scheda unica segnalazione sospetta reazione avversa - per operatori sanitari [file.pdf]
Scheda unica segnalazione sospetta reazione avversa piante officinali e integratori alimentari [file.pdf]
Linee guida per la compilazione [file.pdf]
Vigilanza sui dispositivi medici
Scheda di incidente o mancato incidente [file.pdf]
Scarica e compila la scheda dal sito Ministero della salute - Sistema di segnalazione per i dispositivi medici
*Il rapporto andrà salvato e e inoltrato alla mail dgfdm@postacert.sanita.it

Guardia medica e guardia medica turistica
Modulo domanda graduatoria ASSL Oristano
Modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive [file.pdf]
Modulo tabella percorrenze [file.pdf]
Prospetto dati [file.pdf]
Quadro sinottico [file.pdf]
Modulo Domanda Graduatoria Aziendale per Guardia Turistica 2017 [file.pdf]

Ingegneria clinica
Mod. SO-4.a - Richiesta manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria[file.pdf]
Mod. SO-4.b - Richiesta preventivo manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria [file.pdf]

Invalidità civile
Opuscolo ASL invalidità civile [file.pdf]

Medicina interna ospedale "G.P.Delogu" Ghilarza
Carta informativa accoglienza - pag. 1 [file.pdf]Carta informativa accoglienza - pag. 2 [file.pdf]
Questionario gradimento [file.pdf]
Regole buon comportamento visitatori [file.pdf]
Campagna favismo "Fave? No, grazie" [file.pdf]
Numeri utili ambulanze [file.pdf]

Punto Unico di Accesso
Modulistica modulo punto unico d'accesso Pua [file.pdf]
PUA schede di valutazione multidimensionale

Sanità Penitenziaria
Modulo domanda inserimento per incarichi medici di emergenza sanitaria territoriale - P.P.I Massama
Modulo domanda di inserimento in graduatoria aziendale per l’assegnazione di incarichi a tempo determinato per la medicina dei servizi presso gli istituti penitenziari [file.pdf]


Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione
Informativa nuova intestazione bollettini CC prestazioni SIAN a pagamento [file.pdf]
Modulo di reclamo/segnalazione
Richiesta accesso atti amm.SIAN
Richiesta controllo funghi per vendita/somministrazione [file.pdf]
Schema domanda per esame abilitazione alla vendita-somministrazione funghi freschi [file.pdf]
Richiesta certificato non commerciabilità di prodotti alimentari [file.pdf]
Segnalazione inconvenienti prodotti alimentari [file.pdf]
Segnalazione inconvenienti acqua potabile [file.pdf]
Richiesta certificato idoneità acqua [file.pdf]
Richiesta sopralluogo preventivo per verifica requisiti igienico sanitari [file.pdf]
Richiesta inserimento lista esportatori italiani di prodotti ortofrutticoli in Russia [file.pdf]
Richiesta certificato esportazione alimenti [file.pdf]
Richiesta valutazione tabella dietetica [file.pdf]
Richiesta modifica tabella dietetica [file.pdf]
Richiesta valutazione tabella dietetica speciale [file.pdf]
Richiesta valutazione capitolato d'appalto ristorazione collettiva [file.pdf]
Richiesta rilascio certificato abilitazione vendita prodotti fitosanitari [file.pdf]
Richiesta rinnovo certificato abilitazione vendita prodotti fitosanitari [file.pdf]
* La modulistica aggiornata per l'avvio di una pratica presso lo Sportello Unico delle Attività Produttive (SUAP) dei Comuni (es. apertura impresa alimentare, subingresso: MOD. DUAAP, MOD. E1 notifica igienico sanitaria ecc.) è consultabile e scaricabile sul sito Sardegna SUAP al link:
Sardegna SUAP - modulistica


Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro

Servizio
Detr. Fisc. 449 - 97 [file.pdf]

Sanitaria
Allegato 1A fac-simile richiesta di iscrizione nel registro degli ex esposti [file.pdf]
Richiesta libretto tirocinio GVR [file.pdf]
Ricorso avverso il giudizio di idoneità del Medico competente art. 41 [file.pdf]

Tecnica
Comunicazione dismissione vendita attrezzatura di sollevamento [file.pdf]
Deroga all'impiego locali seminterrati interrati [file.pdf]
Deroga locali con altezza insufficiente [file.pdf]
Dichiarazione di Corretto Montaggio dell’apparecchio di Sollevamento [file.pdf]
Dichiarazione di Idoneità del Piano di Appoggio o Scorrimento [file.pdf]
Dichiarazione di Montaggio radiocomando [file.pdf]
GVR - Richiesta verifica periodica App. Pressione_02-02-17 [file.pdf]
Registro di controllo attrezzature [file.pdf]
Richiesta Copia Conforme documenti_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta di sopralluogo per accertamento tirocinio pratico aspiranti conduttori GVR [file.pdf]
Richiesta Omologazione imp. elettrici pericolo Esplosione 02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento di tipo fisso e trasferibili cose_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica attrezzature di sollevamento mobili cose-persone_02-02-17 [file.pdf]
Richiesta verifica periodica idroestrattori [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 30kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica imp 100kcal [file.pdf]
Richiesta verifica periodica impianti di terra 02-02-17mod [file.pdf]
Notifica preliminare [file.pdf]
Scheda tecnica di autonotifica art. 67 81 2008[file.pdf]
Verifica trimestrale Funi e catene [file.pdf]

Malattie professionali
Breviario [file.pdf]
Documentazione informativa [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo Denuncia-Segnalazione ex art. 139 DPR 1125-65 e ss.mm.ii.[file.pdf]
Modulo Referto ex art 365 c.p.[file.pdf]
Modulo Referto ex art. 365 c.p. - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Modulo segnalazione tumori professionali ex art 244, c. 2, D.Lgs 81-2008 [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 - versione digitalmente compilabile [file.pdf]
Scheda di segnalazione Meso 1 [file.pdf]


Servizio Veterinario
Manifestazione d’interesse corso per proprietari di cani [file.pdf]
Modulo richiesta anagrafatura cani [file.pdf]
Allegato modulo richiesta anagrafatura [file.pdf]
Denuncia di cessione o compravendita cane [file.pdf]
Denuncia smarrimento cane [file.pdf]
Denuncia morte cane [file.pdf]
Richiesta rilascio passaporto [file.pdf]
Dichiarazione provenienza e destinazione animali d'affezione [file.pdf]
Richiesta cambio di residenza animale d'affezione [file.pdf]

Servizi Personale
Circolare autorizzazione uso mezzo proprio [file.pdf]
Tabella di liquidazione delle indennità di missione e rimborso spese - all. Circ. autorizz. uso mezzo proprio [file.doc]
Circolare fruizione ferie residue prima della cessazione del rapporto di lavoro [file.pdf]

Specialistica ambulatoriale
Domanda di inclusione in graduatoria annuale_Allegato A [file.pdf]
Autocertificazione informativa_Allegato B [file.pdf]
Domanda di partecipazione ai turni disponibili [file.pdf]
Accettazione priorità ore pubblicate [file.pdf]

Ufficio Cartelle Cliniche
Richiesta cartella clinica
Delega richiesta cartella clinica

Ufficio Protesi e Ausili
Allegato 4 - Modulo di domanda di assistenza protesica [file.pdf]
Allegato 1 - Modello di prescrizione specialistica [file.pdf]
Allegato 1a - Modello di prescrizione specialistica dimissione ospedaliera [file.pdf]
Allegato 1b - Modello di prescrizione per il M.M.G. e PLS [file.pdf]

Ufficio Ricoveri Extra - Regione/esteri Distretto Ales- Terralba
Modulo richiesta rimborso spese viaggio a conguaglio [file.pdf]
Modulo richiesta a posteriori per urgenza [file.pdf]
Modulo richiesta anticipazione spese viaggio [file.pdf]
Modulo richiesta autorizzazione assistenza sanitaria extra-regione estero [file.pdf]
Modulo richiesta modello CEE [file.pdf]
Modulo richiesta rimborso extra-regione [file.pdf]
Modulo richiesta rimborso spese per urgenza a posteriori [file.pdf]
Modulo rimborso spese sanitarie reg. CEE [file.pdf]
Modulo ripristino scelta medico a seguito di rientro dall'estero [file.pdf]
Modulo scelta medico per rientro estero [file.pdf]
Modulo dichiarazioni pensioni estere [file.pdf]

Ufficio Ricoveri Extra - Regione/esteri Distretto Oristano
Domanda anticipazione spese di viaggio [file.pdf]
Domanda autorizzazione con familiare accompagnatore [file.pdf]
Domanda autorizzazione ricovero d'urgenza [file.pdf]
Modulo richiesta rimborso [file.pdf]
Dichiarazione sostitutiva di certificazione accompagnatore [file.pdf]

Ufficio Rapporti Internazionali Distretto Ghilarza-Bosa
Richiesta rimborso spese sostenute all'estero [file.pdf]
Richiesta di modello e121-S1 titolare familiari [file.pdf]
Richiesta chiusura attestato [file.pdf]
Modulo autocertificazione [file.pdf]
Attestato dpr618-1980 [file.pdf]
Domanda rimborso spese al consolato [file.pdf]
Comunicazione sospensione medico [file.pdf]
Autocertificazione tit pensione UE [file.pdf]
Manifesto ufficio rapporti internazionali [file.pdf]