ALLEGATO 1 al Disciplinare di Gara
(In carta legale o resa legale)

     All’AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 5 ORISTANO
Via G. Carducci n. 35
09170 ORISTANO

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
alla procedura aperta per la fornitura di medicazioni speciali – Codificazione Nazionale Dispositivi Lett. M04.

In riferimento alla gara in oggetto la/le sottoscritta/e:

Impresa........................................................................................…………………………………..….
con sede legale nel Comune di ………………………..…….…………….. prov.....................  via/p.zza …...............…………………………………..…….........................................………….…..
codice fiscale ................................ …..……………………………………………………………….
partita I.V.A.............................................................................................................………………......
nella persona del Legale Rappresentante/Procuratore...................................……………...................
nato (luogo e data di nascita): …………..............…….………………………………….……………
residente nel Comune di …………………….....................…………….………. prov.. …………..…
via/p.zza ...................................………………………………………………….………….................

( in caso di RTI completare le generalità per tutte le imprese facenti parte del raggruppamento)
Impresa Capogruppo/Mandataria ...............................................…………………………………..….
con sede legale nel Comune di ………………………..…….…………….. prov.....................  via/p.zza …...............…………………………………..…….........................................………….…..
codice fiscale ................................ …..……………………………………………………………….
partita I.V.A.............................................................................................................………………......
nella persona del Legale Rappresentante/Procuratore...................................……………...................
nato (luogo e data di nascita): …………..............…….………………………………….……………
residente nel Comune di …………………….....................…………….………. prov.. …………..…
via/p.zza ...................................………………………………………………….………….................

Impresa Mandante......................................................................…………………………………..….
con sede legale nel Comune di ………………………..…….…………….. prov.....................  via/p.zza …...............…………………………………..…….........................................………….…..
codice fiscale ................................ …..……………………………………………………………….
partita I.V.A.............................................................................................................………………......
nella persona del Legale Rappresentante/Procuratore...................................……………...................
nato (luogo e data di nascita): …………..............…….………………………………….……………
residente nel Comune di …………………….....................…………….………. prov.. …………..…
via/p.zza ...................................………………………………………………….………….................

Indirizzo presso il quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni in merito alla gara:

via/p.zza ……………..............…………………………………..……...........................................…..
c.a.p. ......................... Comune di ………………………………………..............prov.  ………...…..
telefono n. ..........................................…………………......fax n. .......................................................

presenta/presentano  istanza di  partecipazione alla gara in oggetto in qualità di 

⁭ Impresa singola
⁭Raggruppamento temporaneo di Imprese 
⁭Consorzio

Spazio riservato ai RTI e Consorzi

- Nel caso di RTI o Consorzio, ai sensi dell’art. 37 comma 4 del D.Lgs 163/2006, si dichiara che le parti della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- di impegnarsi, nel caso di RTI non ancora costituite, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del D.Lgs 163/2006, si dichiara l’impegno a conferire in caso di aggiudicazione della gara mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Impresa designata come Mandataria;

- nel caso di Consorzio, ai sensi dell’art. 37 comma 7 del D.Lgs. n° 163/2006 si indicano di seguito le imprese consorziate per le quali concorre il Consorzio medesimo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data _____________________
                                                       
                                                                                Il/I Legale/i Rappresentante/i/Procuratore/i
                                                                        ( Timbro e sottoscrizione in originale) 
                                                           ____________________________________________________

N.B. In caso di RTI l’istanza di partecipazione deve essere sottoscritta da tutte le imprese facenti parte del raggruppamento